Formulaire de plainte ou d’insatisfaction

Ce formulaire permet aux patients de la Clinique THVR de faire part d’une plainte ou d’une
insatisfaction concernant un service reçu. Vos commentaires nous aident à améliorer la qualité
de nos soins. Toute plainte sera traitée de manière confidentielle.

1. Informations sur la personne qui dépose la plainte

Nom

Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse

Ville

Code Postal

Province

Téléphone

Courriel

2. Êtes-vous la personne ayant reçu les services ?

3. Informations sur le service ou la personne visée

Date ou période des faits :

Nom du professionnel ou service concerné (si connu) :

Lieu ou contexte de la situation :

4. Description de la plainte ou de l’insatisfaction

Veuillez décrire clairement ce qui s’est passé :

5. Résultat souhaité ou attente du patient

Je vous informe de la situation pour vous faire part de mon insatisfaction...

Checkboxes

...mais je ne souhaite pas obtenir un suivi.
... et je souhaite obtenir un suivi.

6. Autorisation et consentement

Je consens à ce que les informations fournies dans ce formulaire soient utilisées par la Clinique THVR pour évaluer et traiter ma plainte, conformément aux lois sur la protection des renseignements personnels. J'autorise les communications par courriel en suivi de cette demande.

Signature

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